白城市人民政府关于印发白城市市区城镇职工生育保险办法的通知
白城市人民政府关于印发白城市市区城镇职工生育保险办法的通知
白政发〔2010〕5号
洮北区人民政府、开发区(园区)管委会,市政府各委办局、各直属机构:
《白城市市区城镇职工生育保险办法》已经市政府同意,现印发给你们,请各地、各部门结合实际,认真贯彻执行。
二○一○年三月二十三日
白城市市区城镇职工生育保险办法
第一章 总 则
第一条:根据《吉林省城镇职工生育保险办法》(吉林省人民政府令第180号)、《吉林省人民政府关于调整 我省城镇职工生育保险有关待遇的通知》(吉政发〔2007〕26号)、《吉林省人民政府关于在吉林省城镇职工生育保险中增加新生儿医疗费用支付项目的通知》(吉政发〔2008〕26号)及有关法律、法规的规定,结合实际,制定本办法。
第二条:本办法所指生育保险是由市人力资源和社会保障行政部门组织和管理,用人单位承担缴纳生育保险费义务,参保职工按规定享受待遇的社会生育保险制度。
第三条:生育保险实行属地管理,统筹层次与基本医疗保险一致。市直、洮北区、经济开发区、查干浩特旅游开发区、民营经济开发区、工业园区(以下简称市区)为一个统筹地区,同一政策,统一实施,统一管理。
本市市区内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(含中省直单位,以下称用人单位),应当按照本办法参加生育保险,为其职工、雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。
第四条:市区内的生育保险管理工作由市人力资源和社会保障行政部门负责。
人口与计划生育、卫生、财政、审计等部门在各自范围内做好生育保险的有关工作。
市人力资源和社会保障行政部门所属的市社会医疗保险管理局(以下简称市医保局),具体承办本统筹地区的生育保险业务。
第五条:用人单位参加生育保险,按规定缴纳生育保险费,其职工依照本办法享受生育保险待遇。
市医保局应当保证为参加生育保险的职工及时兑现生育保险待遇。
第二章 生育保险基金
第六条:生育保险基金由下列各项构成:(一)用人单位缴纳的生育保险费;(二)生育保险基金的利息;(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条:生育保险费根据“以支定收,收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费,以本单位上年度职工工资总额(有雇工的个体工商户以本统筹地区上年度职工月平均工资)作为缴费基数。用人单位缴费比例为0.7%。
机关和财政全额拨款事业单位生育保险费缴费比例为0.4%,并列入财政预算。
第八条:用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
用人单位应当缴纳的生育保险费,与应缴纳的基本医疗保险费同时缴纳。生育保险费由市医保局直接向参保单位征缴。
第九条:生育保险基金用于下列支出:(一)女职工休假期间的生育津贴及其配偶的生育护理补贴;(二)女职工生育医疗费用及一次性围产期补贴;(三)职工计划生育手术医疗费用;(四)女职工治疗宫外孕、葡萄胎、妊娠高血压综合症发生的医疗费用;(五)新生儿医疗费用;(六)独生子女父母退休时按规定享受的奖励费中的部分费用。
第十条:生育保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。生育保险基金计息办法按照基本医疗保险基金存款利率规定执行。
第十一条:市人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和基金的管理使用情况进行监督检查。
市财政部门和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章 生育保险待遇
第十二条:用人单位女职工生育或中止妊娠,在下列休假时间内,享受生育津贴,其配偶享受生育护理补贴:
(一)、女职工生育休假为90天;难产的,增加休假15天;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加休假15天;晚育的,增加休假30天。
(二)、女职工怀孕8周以下(含8周)中止妊娠的,休假21天;怀孕8周以上16周以下(含16周)中止妊娠的,休假30天;怀孕16周以上28周以下(含28周)中止妊娠的,休假42天;怀孕28周以上中止妊娠的,休假90天。生育津贴标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资(有雇工的个体工商户按照本统筹地区上年度职工月平均工资)计发,从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的,差额部分由用人单位补足。
(三)、参加生育保险的男职工在配偶生育期间,可领取15天的生育护理补贴,补贴标准以当地上年度社会平均工资为基数计发。
机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或中止妊娠,不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位照发。男职工是机关和财政全额拨款事业单位的,不享受生育护理补贴。
第十三条：女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内,因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用和妊娠妇女一次围产期补贴,从生育保险基金中支付。
生育保险基金支付生育医疗费用和围产期补贴,实行定额补贴办法。
具体支付标准:
1、产前检查医疗费用按以下定额标准支付:
(1)、妊娠1至12周末前的产前检查费为100元;
(2)、妊娠1至27周末前的产前检查费为180元;
(3)、妊娠至分娩前的产前检查费为280元;
(4)、妊娠妇女一次性围产期补贴为200元。
2、分娩的医疗费用按以下定额标准支付:
(1)、自然分娩的医疗费为1000元;
(2)、人工干预分娩的医疗费为1500元;
人工干预分娩的方式包括:宫颈封闭、催产素静滴引产、手剥胎盘术、刮宫术、宫颈裂伤、阴道壁血肿切开术、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎产钳术、单胎臂位牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、毁胎手术分娩、晚期妊娠药物引产。
(3)、剖宫产不伴其他手术的医疗费为3000元;
(4)、剖宫产伴其他手术的医疗费为3200元。
以上分娩方式每增加一胎,费用在该分娩支付标准基础上增加10%。
第十四条：职工实施计划生育手术所发生的医疗费用,实行定额补贴办法,从生育保险基金中支付。
计划生育手术医疗费定额支付标准:
1.人工流产术为200元;
2.药物流产术为280元;
3.输卵管绝育术为800元;4.
输精管结扎术为800元;5.宫内节育器放置术为200元;6.宫内节育器取出术为120元;7.符合计划生育规定,因母婴原因需终止妊娠的中期引产术为1000元;8.输卵管、输精管复通术为3000元;9.输卵管通水术为800元。
第十五条：治疗宫外孕、葡萄胎、妊娠高血压综合症等发生的医疗费用由生育保险基金中支付,并对定点医疗机构实行定额结算。1.宫外孕:保守治疗1000元,手术治疗3000元;2.葡萄胎:保守治疗1000元,手术治疗2800元;3.妊娠高血压综合症为1000元(含保胎)。
第十六条：新生儿医疗费是指女职工生产住院期间内所发生的新生儿医疗费。
新生儿医疗费用支付项目:1.新生儿住院诊察;2.新生儿护理(含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理);3.新生儿特殊护理(包括新生儿干预、抚触、肛管排气、呼吸道清理、药浴、油浴);4.新生儿监护;5.新生儿复温;6.新生儿暖箱;7.新生儿行为测定;8.新生儿双眼视觉检查;9.新生儿耳声发射检查;10.新生儿疾病筛查;11.婴儿室人工喂养;12.小儿头皮静脉输液;13.新生儿辐射抢救治疗;14.氧气吸入(包括低流量给氧、中心给氧、氧气创面治疗);15.新生儿复苏;16.大、中、小抢救。
上述项目中所发生的新生儿医疗费用,由生育保险基金支付,具体支付标准:(1)正常产新生儿医疗费补贴500元;(2)剖宫产新生儿医疗费补贴900元;(3)新生儿抢救医疗费补贴2500元。
第十七条：对符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》规定的奖励对象条件的职工,所在单位参加生育保险并连续缴纳生育保险费的独生子女父母退休后应享受的一次性2000元的奖励费,从生育保险基金中支付500元。
第十八条：参保单位男职工的配偶无工作单位,符合国家和省计划生育规定,生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用、新生儿医疗费用,按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费、新生儿医疗费定额补贴标准的50%,从生育保险基金中支付。
第十九条：下列情形发生的医疗费用生育保险基金不予支付:
1.女职工因生育引起并发症的,治疗并发症的医疗费用(除明确规定由生育保险基金支付的病种外);或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用(其费用按照基本医疗保险有关规定执行);
2.因施行国家和省规定的计划生育手术引起的并发症,治疗并发症发生的医疗费用(其费用由施术单位承担);
3.违反国家和省计划生育规定,无正当理由自行中止妊娠发生的医疗费用;
4.职工生育或者实施计划生育手术,因医疗事故发生的医疗费,胚胎移植的医疗费用,违反国家和省计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用;
5.超出《吉林省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的生育医疗费用;6.超出规定项目和定额补贴标准的医疗费用;7.未经定点医疗机构和市医保局同意,无故转院就医发生的医疗费用;8.未到生育定点医疗机构就医发生的医疗费用。
第四章 生育保险管理
第二十条：生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或者实施计划生育手术,应当到与市医保局签订服务协议的定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。
第二十一条：生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围,按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。
第二十二条：女职工领取生育津贴,应当到市医保局办理手续,并提交所在统筹地区人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。
第二十三条：职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的符合本办法规定项目的医疗费,市医保局应当按照本办法规定的具体支付项目和定额补贴标准,按月或按季度与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算。发生的医疗费用在定额以内的,按实际费用支付;超出定额的,按规定的定额标准支付。
第二十四条：符合本办法第十七条所规定奖励条件的,凭退休审批表、奖励审批表和《独生子女父母光荣证》,经所在统筹地区人口与计划生育部门核实后,到市医保局领取500元奖励费。
第二十五条：符合本办法第十八条规定的,凭男职工配偶所在地居民(社区)、村委员会出具的无工作单位的证明、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据,到市医保局按规定报销医疗费。
第二十六条：职工领取生育津贴、奖励费等,应当向市医保局提出申请。市医保局应当自受理职工申请之日起15个工作日内办理完结。符合条件的,核定其享受期限和标准,并予以一次性计发;不符合条件的,不予计发,说明理由并书面通知申请人。
职工或者其直系亲属对市医保局核定的生育保险待遇有异议的,以及对市医保局未按时支付生育保险待遇的,可以依法申请行政复议;对行政复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼。
第五章 法律责任
第二十七条：用人单位违反规定不缴纳生育保险费的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。
对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的,限期补缴所欠金额,并依据《吉林省城镇职工生育保险办法》第二十四条二款规定,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入生育保险基金。
第二十八条：职工以非法手段骗取生育保险待遇,虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费和奖励费的,由市医保局如数 追回虚报、冒领的金额。情节严重的,由市人力资源和社会保障行政部门依法给予行政处罚,并追究用人单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的,由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。
第二十九条：市医保局及其工作人员,有下列行为之一的,由市人力资源和社会保障行政部门责令改正;造成单位或个人损失的,应当承担赔偿责任,并由相关部门对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究有关人员的刑事责任:(一)擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;(二)无故延期拨付、擅自增加或擅自减发、停发应由市医保局支付的生育保险金的;(三)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使生育保险基金流失的;(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。
第三十条：市医保局无故不按时与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构结算生育保险有关费用的,由市人力资源和社会保障行政部门责令改正。定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构也可以与市医保局解除服务协议。
第三十一条：定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一,造成生育保险基金损失的,要赔偿损失;情节严重的,由市人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格:(一)将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的;(二)将超出本统筹地区规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用,由生育保险基金支付的;(三)采取其他手段骗取生育保险基金的。
第六章 附 则
第三十二条：根据省政府有关规定,应当参加生育保险的职工,由于用人单位原因没有参加的,职工发生的生育费用由用人单位按照本办法规定支付。
第三十三条：本办法由白城市人力资源和社会保障局负责组织实施。
第三十四条：本办法自发布之日起施行。此前与本办法规定不一致的,以本办法为准。《白城市人民政府关于印发〈白城市城镇职工生育保险实施办法(试行)〉的通知》(白政发〔2005〕56号)同时废止。